总被催促出院，俩月换了4家医院

　　患者单次住院天数限制“潜规则”调查

　　近两个月，北京居民陈西奔波于4家医院之间，只为给父亲办理住院、出院手续。

　　“几家医院的医生都这么说，我特意去医保部门咨询，对方说没有相关规定。”陈西说，他不得不带着父亲辗转于多家医院，“老人的身体已经到了承受极限，还要在出院、转院过程中增加消耗。看着父亲痛苦的样子，我太心疼了，却又无能为力。”

　　陈西父亲的遭遇并非孤例。多名接受《法治日报》记者采访的患者及其家属反映，在住院时，因一些医院对住院天数有限制，不得不多次转院，在不同的医院之间来回折腾，身心俱疲。

　　国家医保部门曾于今年4月对此作出回应，称从未出台此类限制性规定。坚决反对少数医疗机构将医保支付标准的“均值”变“限额”，以“医保额度到了”的理由强行要求患者出院、转院或自费住院的情况，欢迎群众向当地医保部门反映，也可以直接向国家医保局反映。

　　那么，究竟是谁在限制患者单次住院天数？背后症结何在？记者展开调查采访。

　　住院天数受到限制

　　被迫转院“分解住院”

　　“现在只要住院超过一周，我心里就会发慌，因为不知道这家医院还会让我们住多久，下一家医院有没有床位、能不能住上院。”来自山东的真宏陪母亲就医已有大半年，对于单次住院天数限制，他深有体会也深感无奈。

　　真宏的母亲今年年初确诊胰腺癌，由于发现早，病情很快稳定了下来。在一家医院住院第14天时，医生通知他办理出院。出院后过了一段时日，母亲的病情出现反复，他带着母亲再次来到该院。同样，在住院治疗10多天后，母亲再次被要求出院或转院。

　　李欣的经历如出一辙。她的女儿做了甲状腺肿瘤手术后在医院住了5天便出院了，可回家后突然发高烧，病情急剧恶化。为了让女儿能在有高压氧设备的医院治疗，李欣带着女儿往返在山东省多家三甲医院之间，每家医院的住院时间都没有超过20天。

　　来自湖南的夏琳今年72岁，前段时间因丹毒诱发多种基础病，需要“长住院”治疗。她在老家某三甲医院住院15天后，被要求出院。无奈之下，她转入当地一家二级医院又住了十多天，结果再次被要求出院。

　　在北京工作的邢先生则遭遇了“分解住院”。去年，他因细菌和病毒合并感染在当地某三甲医院住院治疗。住院十多天后，医生建议他先出院，再重新住院。

　　邢先生表示不解，认为自己虽然病情有所缓解，但尚未痊愈，经受不住出院再住院带来的折腾。医生回复称，医院有平均住院日考核，如果患者经过长时间住院治疗后病症减轻但仍需住院，那么医院就会要求其“分解住院”，他们对此也很无奈。

　　北京某三甲医院感染科一名护工告诉记者，其所在医院对患者住院时间的规定通常不超过20天，一般患者住了两周以后，医护人员就会提醒患者或家属转院或办理“分解住院”。

　　记者走访多家二级、三级医院发现，医院一般不会限制急性治疗期患者的住院时间，可是当患者进入康复治疗期，转到康复科住院，一些医院就会对患者单次住院天数作出限制，除非患者没有参加医保或由第三方支付医疗费用。这些患者多为老年人，通常是住院天数较长的慢性病或康复期患者。

　　单次住院天数被限制，受访患者及家属普遍反映“身心俱疲”“医疗负担加重”。

　　邢先生吐槽，“分解住院”虽然耗时较短、省去了转到其他医院路上的折腾，但出院再住院也会让本就虚弱的患者多走几道程序，而且重新办理住院也要增加部分费用，“心累”。

　　夏琳说：“除了找医院、转院过程中的身心消耗以外，换了其他医院后还要做一些检查，这也是一笔负担。”

　　在健康中国研究中心理事梁嘉琳看来，多次转院的情况，轻则导致患者及其家属跑腿，增加了非诊疗成本，严重来讲可能会耽误病情。此外患者重复办理住院、出院，乃至在多院区之间、医共体内各单位之间无序流转，不仅加大了整体医疗成本和社会成本，还潜藏流程风险。

　　政策执行中变了形

　　一些医院逐利控费

　　多名受访的医疗工作者称，对于急性期患者，无论其住院多长时间，医院都会全力救治；但对处于慢性康复期、情况相对稳定的患者，住院一定天数后，医院可能会动员其出院或转院。因为在现行的按病种分值付费(DIP)医保政策下，医院需要维持成本。

　　据了解，过去，医保基金为治疗过程中消耗的各个项目付费，在确定药品、耗材、医疗服务项目范围和报销比例后，将报销费用直接支付给医疗机构。近年来，国家推动按病组(DRG)和病种分值(DIP)改革，将过去医保基金向医疗机构“按项目付费”为主改为“按病种付费”为主，即将“为治疗过程”付费改为“为治疗结果”付费，从而对每一个病例实现标准化支付，让医疗机构控制成本也能获得收入。

　　有业内人士认为，这一改革能推动医疗控费“挤水分”，提高了基层医院医疗水平，但也存在现行政策适用度不够灵活的问题，在强调经营收入的考核机制下，一些基层医院不得不承压。

　　“根据DRG付费政策，相当于单病种付费，要求一种病只能花这么多钱，我们计算出患者的日均费用后，就知道一个患者大概能住院多少天。比如，一个病治疗下来需要1万元，快到1万元的时候，就得提醒患者出院。”北京某三甲医院一名医生说。

　　还有医生说：“医保局确实没有出台过限制患者住院天数的文件，但根据DRG付费政策，如果患者长期住院，超过了DRG费用线，医院就会扣医生的钱。这种情况下，你说我们医生该怎么办？”

　　记者采访多家医院了解到，医保政策虽然没有直接限制患者单次住院天数，医院也没有明确规定患者住院天数，但考虑到DRG付费政策，患者住院时间越长，产生的实际费用越多，如果超出医保分值付费的总额，那么差额部分基本就由医院来承担，如此就会导致医疗服务成本增加，经营压力变大，所以一般不会让患者住院太长时间。

　　有医保部门从业人员指出，DRG付费政策的本质上是按病种付费，让医院之间有竞价，从而降低医疗费用，通过精细化管理控制医保成本，提高医疗效率。然而，这一政策在一些医院的实际执行过程中变了形，甚至设置单次住院天数限制的“潜规则”，将费用超出部分加压给医疗工作者，同时损害了患者的利益，这一做法与DRG付费政策的初衷是背离的。

　　“DRG改革的目的是促使医院降本增效，规定的标准是经过严格计算的，一些医院出现住院天数限制的问题是因其逐利性导致的。与传统的按医疗服务项目付费相比，在DRG/DIP付费机制下，医院的利益动机发生了根本性转变，从‘多供给医药服务，就能多赚钱’，转为‘降本增效，合理诊疗，就能多赚钱’。”梁嘉琳说。

　　他介绍，患者实际费用超出医保部分的差额承担方式，目前存在两种处理方式：一种是超支不补，由医院完全承担；另一种是超支分担，主要针对医院中急诊等项目，在诊疗中优先考虑救命而非金钱，医保与财政共同承担。医院成本包括物料(药品耗材、大型设备)、基建(医院楼房、床位等)、技耗(医务人员技术劳务投入对应的人力成本)，其中DRG会影响到物耗以及技耗中涉及住院的方面。在DRG/DIP政策执行不到位、不规范的地区，医生和患者权益更容易受损。

　　“有些医院反映‘病人住院时间越长，医院亏得越多’，背后的症结主要有两个，一是医院的逐利性，二是医院没有设置防火墙，向医生下达创收或者控费的指标，导致医生需要承担治病和经济两重压力。”梁嘉琳说。

　　他注意到，近年来，一些医院试点期不够重视，首年出现亏损后又过度反应。这些医院没有及时设置“医院—科室”“科室—医生”两道绩效考核防火墙，而是违反规定向医生下达控费指标；也没有通过控制床位数、优化人力资源、节约药品耗材与办公用品等内部挖潜，而是想着怎么从扣除医护人员绩效工资方面“抠”出钱来。

　　“这就导致医生、护士、技师等个人承担了单位管理不善的后果，不得不‘一边出门诊，一边当会计’。”梁嘉琳说，此外，少数医疗机构、医务人员把压力转嫁给患者，为了防止所谓的“医保亏损”，弃用本来可用的先进技术设备、药品耗材，甚至以各种理由把患者推到其他科室、医院。

　　深化医疗体制改革

　　提高精细管理能力

　　多名受访专家、 医疗工作者认为，打破单次住院天数限制的“潜规则”，需要医保、医院等各方共同努力，需要持续深化医疗体制改革。

　　具体而言，一方面，医疗机构应积极推动分级诊疗机制、建设医共体，打通医院间转诊通道，推动检查结果互认，降低患者医疗成本；另一方面，医保部门应深化医保支付方式改革，比如可以推动DRG与适合康复治疗的医保支付方式相衔接，确保患者接受长期康复治疗时得到医保支持；与此同时，加强对医疗机构的监督管理，确保政策的落实和执行不走样、不变形。

　　在梁嘉琳看来，解决一些医院过度逐利的办法就是加大财政投入力度，做好财政预算，既要考虑医疗卫生体系安全性，又要刺激医院创造良好的绩效，这一绩效指的是患者的诊疗结果。

　　“此外，要提高公立医院的精细管理能力，医院不能直接把创收或控费指标摊派给医生。对于一些‘薄弱’科室，比如老年科、儿科、康复科、急诊科等，本身患者的接收是不确定的，这些科室在医院的绩效分配中应该有所倾斜。”梁嘉琳说。

　　“现在有些医院把平均住院日作为一个核心指标，我之前听一些医院院长或副院长说，5年内要把平均住院日从10天缩短至7天，有的甚至要从7天缩短至5天。”梁嘉琳说，建议卫健部门、医保部门短期内分类施策，对不同专科和不同等级医院提出不同要求；长期来看，要积极用好大数据，从客观数据中发现规律，使医保、医疗机构和患者形成共识，基于责任形成联动。

　　记者注意到，今年7月23日，国家医保局召开DRG/DIP2.0版本分组方案新闻发布会，提出要用好特例单议机制为复杂危重病人兜底。近期，部分地区提出对脑梗死、脑出血等相关康复病种开展按床日付费，广东等地医保部门出台新政策，要求不再对单家医疗机构下达总额预算控制指标，并提出完善长时间住院等特殊病例单议机制。

　　受访的医疗工作者认为，相关改革措施有望在一定程度上缓解住院难的问题，期待这些措施的具体标准和实施细节能够不断细化和完善，以更好地与医疗服务的实际运行成本相匹配。也希望这些措施能够充分考虑到患者因合并症、并发症以及特殊体质等原因导致的医疗费用超标情况，从而更加贴合医疗机构和广大群众的实际需求。

　　“我相信随着制度与医疗体系不断完善，就医过程中的矛盾一定能逐渐消弭，也希望一些医疗机构在执行相关政策时能够更加人性化一些，让老百姓少折腾、少奔波。”邢先生说。(文中部分受访者为化名)

　　来源：法治日报法治经纬

　　本报记者 文丽娟

骆文馨（记者 杜志伟）11月22日,�

骆文馨（记者 艾俊达）11月22日,封面新闻记者 胡倩 云南西双版纳摄影报道 对话麦子阿姨 “在家里，我没有这样放声地大笑过，从来没有这么高兴过。”来到云南西双版纳的第5天，“麦子阿姨”的眉眼常常弯成一条线，不时笑得向后倒去。 “种完麦子，我想往南走，到西双版纳，过个冬天。”9月12日，以“想看祖国大好河山的三姐”身份和作家大冰直播连线后，这名河南安阳64岁的农妇牵动了无数网友的心。 在连线中，“麦子阿姨”讲述了她的“出走计划”：“我想出去看看祖国的大好河山，但我手里只有5000元。” 11月18日下午，在接受华西都市报、封面新闻记者采访时，“麦子阿姨”换上特地从家带来的黑白色长裙，将头发一丝不苟地梳到耳后，用17日晚逛夜市刚买的发卡别着。面对镜头，她还担心自己的头饰与穿着“不搭”。聊起这趟“南行出走”，她多次放声大笑，“开心，是我最大的感受，之前没想过这么好的事。”她一边说，一边用手比划出一个“大”的姿态。 11月18日下午，麦子阿姨接受封面新闻采访 “麦子阿姨”的出走计划在网上引发了大量关注和讨论。有网友报出自己的家乡，表示愿意接待阿姨；有网友将她的出游场景手绘成画，为她打气加油…… 善意的接力刚刚开始。随后的几个月里，河南和云南等多地文旅部门通过社交媒体，向“麦子阿姨”发出“过个暖冬”的圆梦邀请。 谈“往南走”： 西双版纳比想象中更美、更温暖 封面新闻：最初，你以“想看看祖国大好河山的三姐”身份和大冰连线，说想往不冷的地方走，去西双版纳过冬。现在你来到西双版纳5天了，你感觉怎么样？这座城市和想象中有什么不同？ 麦子阿姨：来西双版纳前，我只在电视、手机上看到过这座城市。来了以后我才知道，这里处处是风景，比我想象中更美、更温暖。从北方来的时候，我穿的是棉袄，现在穿的是裙子。 到达西双版纳后，麦子阿姨计划在这里打义工 这里和我的家乡（安阳）不一样，有山有水，有漂亮的房子和衣服，还有植物园里古老的树，我从来都没见过，可新奇。这的人也好，说话不硬邦邦，非常柔软，不像我说话那么大声。 麦子阿姨在西双版纳的出行留念 除了逛植物园，我还去了菜市场、农贸市场。我想看看能不能学着做点生意。无论做啥，只要能养活自己就很好。我是农民，因为没有工资或者退休金，在这边生活的同时，还要想办法养活自己。 封面新闻：你最初的计划是买个帐篷，骑电动三轮，按照地图一个人一路南行至西双版纳。但现在的情况是，从电动三轮到汽车、飞机、摩托车、房车，一路变换着交通工具，最终入住西双版纳的五星级酒店。这和你预想的一样吗？ 麦子阿姨：不是一般的不一样。原本我计划用5000元，骑上三轮车，买上一大块充电瓶，一路慢慢地骑行，向西双版纳走。现在大冰安排这好多人接力送我，没有想到他安排得这么周到。 现在，我还能走动，也能干一些活，还能靠自己。大冰为我出了机票钱，我想把钱还给他，把这些钱用到别人身上更有意义。 谈出游梦想： 先照顾好家庭，再享受生活 封面新闻：连线之后你以“想出去看看的麦子阿姨”形象走红网络。网上的视频显示，直播平台工作人员找到你时，你还在卖白菜和萝卜？当时是什么样一个场景，你的感受是什么样的？ 麦子阿姨：最开始他们给我打电话时，我有点不相信，他们打了好多次，告诉我“种完麦子向南走”的麦子阿姨在网上火了，想跟我见一面。我之前没听说过这个说法，就开始推脱，说菜还没有卖完，卖完后再和你们联系。 当时我不相信，就像中了500万一样。最后直到他们来到河南，我们在菜摊前聊了聊，这才知道他们真的是工作人员。 封面新闻：“想出去看看”的想法已有了多年但一直没实现，你觉得最大的困难是什么？ 麦子阿姨：我准备萝卜、白菜卖得差不多了就出去，但地里的活永远干不完。卖完白菜，地里又该除草、浇地，活多嘞。年轻的时候要挣钱供孩子上学，现在孩子、孙子都大了，时间相对自由一些。一个家庭，总得先生活，再开眼界。我要先照顾好家庭，再享受生活。 田间，麦子阿姨在劳作 封面新闻：“往南走、出去看看”的想法是什么时候有、怎么有的、有跟身边人说过吗？ 麦子阿姨：我从小就不是一个像小女孩一样、非常温柔的性格。我喜欢出去玩，天天不能闲着，往城里、镇上转，这是我的天性。后来我看电视，知道了冬天的南方还是绿油油的，南边是热的、暖和的，我就有了去南方的想法。 在电视和手机上，我看到西双版纳的告庄、傣族园和森林公园，都是我从来没见过的。对我来说，电视上的什么都很新鲜。我的文化太浅了，就感觉啥都比我强，什么东西都稀罕。虽然没有文化，但我看看总坏不了事。 那次连线是我第一次说出自己的想法。当时没有想别的，就是实话实说，我想干啥就说啥。路是咋走，钱就这些，我再问问需要花多少钱。我觉得我只是用很普通的语言将它讲出来了。 封面新闻：网上视频里提到，你说自己是安阳的一名普通农民，平时的生活是什么样的？ 麦子阿姨：我是河南安阳村上一个普通的农民。春天最开先要种地，然后浇水、种纯玉米，盖上薄膜后，拔草、浇水、剪苗，这些都是农民的事。再然后，就骑上我的小三轮，带上菜往城市卖，一年到头都有事干。 麦子阿姨和她的三轮、菜地 封面新闻：看网上的视频里有提到，你年轻时做过棉花服装相关工作，会穿一尺二的喇叭裤，染时髦头发，手上有因为给棉花脱籽受的伤。这段经历你愿意聊聊吗，年轻时候的你是什么样的？ 麦子阿姨：年轻的时候，我打过几年工，先是上工地做建筑，然后去学裁缝，最后结了婚有了小孩，才回到家一直种地。我年轻时很赶时髦，是村里最早穿喇叭裤、烫头、做造型的。我喜欢接触新鲜事物，觉得很新奇，就想去试一试。 手上的伤，它不好看，这是一个很伤心的事，我不想再提了，咱们开开心心的。 谈未来计划： 还会回家种地，有空就出来 封面新闻：你为什么会想连线大冰，将自己的出行想法说给他听？你说的这句“种完麦子，我就往南走”触动了无数网友的心，对你而言，连线后出行的想法有变化吗？ 麦子阿姨：有一天，我瞌睡醒来，看到了大冰的连线。从那天开始近一个月左右，我看了好多次直播，他给人解决问题，开导、和人聊天，看着非常实在的一个人。连线他需要写出心愿，你想干什么。我就写上心愿，想出来转转，看看祖国的大好河山。他也没有打击我，就算我这么大年龄了。我还记得连线的最后，他祝我玩得愉快。 那通电话之后，我就准备东西。准备得差不多的时候，我想到，菜种地里面了，你还得看它出得齐不齐、好不好，小麦地挨着白菜地，白菜又长大了，还有萝卜也长大了。你想农民吧，种的地就像自己的孩子一样，不能光因为出去转转，让萝卜白菜糟济（糟蹋）了。 出发前，麦子阿姨的白菜已经卖得所剩不多 后来等到白菜卖得差不多了，地里能卖的都卖得差不多了，我正决定，那就出去吧。这个时候，快手的工作人员找到我了。 封面新闻：我们从大冰护送计划书里看到一段话，“她是新科技文明突飞猛进的当下，我们那些曾经出身乡野及依旧无名在乡野的父辈们的缩影；是平行世界里被亏欠的、被辜负的、被无视着的、终生隐忍而又血尚温热的，我们的姨姨、姑姑，甚至母亲”。你有看到或者听到过这段话吗？你是怎么想的呢？ 麦子阿姨：我有看到这段话，如果真的能鼓励到人，感动到大家、鼓励到孩子们，那真是太好了。我是60年生的，但我觉得自己还没有那么大嘞。我的心像二十多岁的，各方面像五六岁一样不成熟，像小孩子一样喜欢出去玩。我想得没有那么复杂，不想那么多，想得多了会累、会痛苦。谁能想到明天、后天咋样，只有说自己埋头苦干。 封面新闻：因为连线意外走红后，你受到网友的大量关注，你有看到那些评论吗，感受如何？ 麦子阿姨：我没想到有这么多人对我这事感兴趣。我没偷没抢，靠自己的劳动能力也能出得来，可以自己干活换吃换住，我不是寄生虫。对于那些不好的评价，我觉得是无所谓的事。 好的评价我也看了一些，他们说，本来不想出来，或者是本来不想带妈妈出来，现在也出来了。如果能带他们出来，能够鼓励到他们，这也不是一个坏事。 封面新闻：看大冰方提供的护航计划书里，你要在西双版纳打义工待到3月底，那接下来的打算是什么样的？ 麦子阿姨：我一直想着开直播，但我不会。我想让别人看看，我一个农民，没有工资，能靠打工换住换吃，还能挣点钱。就算是农民，只要身体允许，也可以出来。我想开直播，让大家看看这里的风土人情。后面，我可能会开一个账号，和大家分享生活。 我不排斥开直播带货，但我担心这个行为会影响大家对麦子阿姨的看法。如果买到不好的货了，我心理上觉得对不起他们。 接下来，我也不一定在西双版纳待到三月底。要是别的地方有挣钱的办法，我还想周游全国。我也不知道自己会在这住多久，也许该走的时候，我就换一个城市去转转了。 出行时，麦子阿姨记录风景、分享给家人 封面新闻：这次为期几个月的出行旅程后，你觉得自己算是看了祖国的大好河山吗？接下来你会回家继续种麦子吗，回去以后要干哪些事呢？有想过之后还会再出去看看吗？ 麦子阿姨：西双版纳是我梦想中的一个点，一个小点。我的心太大了，我想到不同的地方。 我是农民，地就是农民的孩子，不会让地不种在那荒了。还会回家种地，有空就出来，骑上我的小三轮，带上我的帐篷，出去转转。接下来，我一定会再去别的地方。

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